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Formulario oficial para la recepción de denuncias
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1. Información de la persona denunciante
Nombre:
Edad:
Años
Género:
Masculino
Femenino
Teléfono de contacto:
Ingrese código de país y número de teléfono
Correo electrónico:
2. Información sobre el incidente
Fecha del incidente:
de 2. asistencia
Lugar dónde ocurrió el incidente:
Descripción de los hechos:
El incidente fue reportado anteriormente:
Sí
No
Si la respuesta es Sí, indique a quién y cuándo:
3. Necesidades inmediatas
¿Requiere atención médica?
Sí
No
¿Requiere asistencia psicológica?
Sí
No
¿Requiere asistencia legal?
Sí
No
4. Confidencialidad y autorización
Confirmo que la información proporcionada es verdadera:
*
Sí
Respuesta obligatoria.
5. Comentarios adicionales
Comentarios o información adicional que desee proporcionar:
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